Pharmacogenetics-Guided De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy Based on CYP2C19 Testing in Patients After Acute Coronary Syndrome: Clinical Outcomes and Cost-Consequence Analysis.

CYP2C19

Chez les porteurs d'un allèle de perte de fonction de CYP2C19, le passage du ticagrélor au clopidogrel après angioplastie peut exposer à une inhibition plaquettaire insuffisante ; le génotype sert ici à décider de la désescalade.

La désescalade de la bithérapie antiplaquettaire du ticagrélor vers le clopidogrel après angioplastie pour syndrome coronarien aigu réduit le risque hémorragique, mais peut exposer à une inhibition plaquettaire insuffisante chez les porteurs d'un allèle de perte de fonction de CYP2C19. Cet essai prospectif, randomisé, ouvert et en groupes parallèles a comparé pendant 12 mois une désescalade décidée selon le génotype de CYP2C19 (n = 75) à la pratique habituelle, laissée à l'appréciation du médecin (n = 75), le critère principal de sécurité étant l'incidence cumulée des saignements cliniquement significatifs (BARC ≥ 2) et le critère secondaire d'efficacité un composite d'événements ischémiques. En intention de traiter (n = 150), l'incidence des saignements BARC ≥ 2 est de 10,7 % contre 12,0 % (HR 0,88 ; IC 95 % 0,34-2,28 ; p = 0,79) et celle du composite ischémique de 13,3 % contre 14,7 % (HR 0,91 ; IC 95 % 0,38-2,13 ; p = 0,82), sans différence significative. L'analyse per protocole, qui exclut huit patients ayant nécessité un anticoagulant hors protocole, donne des saignements comparables (9,7 % contre 11,4 % ; HR 0,84) et un effet numériquement plus marqué, mais non significatif, sur le composite ischémique (11,1 % contre 15,7 % ; HR 0,69). La stratégie guidée par le génotype est associée à une économie sur les coûts de médicaments et de test de 1 036 340,21 RUB pour la cohorte (15 278,16 RUB par patient), restée positive sur toute la gamme des prix de médicaments observés, le seuil de rentabilité pour le prix du test étant de 19 748,16 RUB par patient.

Synthèse rédigée par Geno'X. Pour l'abstract original complet, consulter la publication source.

Ce résultat neutre ne doit pas se lire comme une équivalence : sur 150 patients en ouvert, les intervalles de confiance du risque hémorragique (HR 0,88 ; 0,34-2,28) et du critère ischémique (HR 0,91 ; 0,38-2,13) sont assez larges pour rester compatibles avec un bénéfice comme avec un excès d'événements, si bien que l'essai n'établit ni une réduction des saignements ni une sécurité ischémique de la désescalade selon le génotype. L'analyse de sensibilité per protocole, qui va dans le sens de moins d'événements ischémiques (HR 0,69), n'est pas significative et ne peut être lue comme un bénéfice, et la stratégie témoin, laissée à la discrétion du médecin, n'est par construction pas standardisée. Le seul avantage rapporté est une économie sur les seuls coûts de médicaments et de test, à confirmer, comme le disent les auteurs, dans des cohortes plus larges avant que cet essai ne serve d'argument pour désescalader selon le génotype.

Analyse par Dr Thibaut Benquey