Clinical outcomes stratified by CYP2C19 phenotypes in intracranial artery stenting patients with genotype-guided antiplatelet regimens: a real-world single-center retrospective cohort study

CYP2C19

Phénotype CYP2C19 conditionnant la bioactivation du clopidogrel et le choix de la bithérapie antiplaquettaire

Cohorte rétrospective monocentrique de 205 patients ayant bénéficié d'une angioplastie avec stent intracrânien en 2023 sous bithérapie antiplaquettaire guidée par le génotype, avec un suivi de six mois. La répartition des phénotypes CYP2C19 était de 46,8 % de métaboliseurs normaux, 40,5 % d'intermédiaires et 12,7 % de lents, l'association aspirine-clopidogrel ayant été prescrite à tous les métaboliseurs normaux, à 80,7 % des intermédiaires et à 19,2 % des lents. Aucune différence intergroupe n'est retrouvée sur le risque d'AVC ischémique ou d'AIT, d'événements cardiovasculaires, d'hémorragie intracérébrale ou de saignement quel qu'il soit (tous P > 0,05). Chez les métaboliseurs intermédiaires et lents, le taux d'AVC ischémique ou d'AIT était de 11,1 % sous aspirine-clopidogrel et de 9,68 % sous aspirine-ticagrélor, sans différence significative avec les métaboliseurs normaux (4,17 %). En analyse multivariée, le nombre de stents était associé au risque ischémique (OR = 2,70 ; IC 95 % 0,89-6,95 ; P = 0,043), tandis que la bithérapie à base de ticagrélor (OR = 10,57 ; IC 95 % 1,00-111,7 ; P = 0,05) et le LDL-cholestérol initial (OR = 7,22 ; IC 95 % 1,80-29,01 ; P = 0,005) étaient associés au risque d'hémorragie intracérébrale.

Synthèse rédigée par Geno'X. Pour l'abstract original complet, consulter la publication source.

L'intérêt de cette série n'est pas de démontrer un effet du génotype, mais de montrer qu'après adaptation du traitement, les métaboliseurs intermédiaires et lents de CYP2C19 rejoignent les métaboliseurs normaux sur les événements à six mois : c'est le résultat attendu d'une stratégie guidée qui fonctionne, et non l'absence d'effet du génotype. La lecture doit rester prudente, il s'agit d'une cohorte monocentrique de 205 patients sans bras témoin non génotypé, avec des intervalles de confiance très larges, celui du ticagrélor allant de 1,00 à 111,7. Le signal secondaire le plus intéressant pour la pratique est ailleurs : le sur-risque hémorragique intracérébral associé à la bithérapie à base de ticagrélor, qui rappelle que substituer un antiagrégant au clopidogrel chez un métaboliseur lent n'est pas une décision sans contrepartie.

Analyse par Dr Thibaut Benquey